lunes, 3 de marzo de 2014

Tratamiento de los trastornos de ansiedad en el adulto











Trastornos de ansiedad
  • Agorafobia
  • Trastorno de pánico
  • Fobia específica
  • Fobia social
  • Trastorno obsesivo compulsivo
  • Trastornos por estrés pos traumático
  • Trastorno de ansiedad generalizada

Agorafobia



La exposición en vivo (EV) y la terapia cognitivo-conductual (TCC) son tratamientos bien establecidos para la ansiedad y evitación agorafóbicas, aunque los efectos de la segunda pueden ser menores si se reduce el tiempo dedicado a la exposición. La TCC es un tratamiento eficaz para otros aspectos de la agorafobia (frecuencia de pánico, preocupación por el pánico, interferencia) y para problemas asociados (ansiedad general, humor deprimido). Además, la TCC es una terapia efectiva y eficiente que tiende a producir menos abandonos del tratamiento y menos recaídas en ataques de pánico que la EV por sí sola. La TCC está especialmente indicada para aquellas personas que han intentado primero un tratamiento farmacológico y no han respondido a éste y para aquellas personas que quieran descontinuar la medicación y seguir manteniendo (o aumentando) la mejora a corto y largo plazo (2 a 5 años). En comparación al manejo médico, la adición de TCC favorece la descontinuación y facilita especialmente el mantenimiento de las mejoras en ausencia de tratamiento adicional de cualquier tipo (Bruce, Spiegel y Hegel, 1999).

Bados, A. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la agorafobia. Psicothema, 3, 453-464

Trastorno de pánico

Los Tratamientos Bien Establecidos más eficaces hasta el momento son el Tratamiento de control del pánico (TCP) del grupo de Barlow y la Terapia Cognitiva (TC) del grupo de Clark. El programa de Tratamiento del Control del Pánico. El grupo de Barlow (Barlow y Cerny, 1988; Barlow y Craske, 1989,1994) ha desarrollado un programa que se suele conocer como el TCP. Este programa incluye un importante componente educativo en el que se explica al paciente qué es el Trastorno de pánico y cómo se produce; se da una importancia central al hecho de exponer al paciente de forma sistematizada a sensaciones interoceptivas similares a las que experimenta en sus ataques de pánico; también se incluyen procedimientos de reestructuración cognitiva dirigidos a modificar las creencias erróneas del paciente acerca del pánico y de la ansiedad, así como a las cogniciones que sobreestiman la amenaza y el peligro que suponen losataques de pánico; finalmente, también se incluye un entrenamiento en respiración y/o en relajación como procedimientos que pueden ayudar al paciente a controlar el pánico; así como tareas para casa que se pautan atendiendo a la fase de la terapia en la que se encuentre el paciente.

El programa de Terapia Cognitiva (TC) para el Trastorno de pánico. El grupo de Clark (Clark, 1989; Salkoskis y Clark, 1991) ha desarrollado un programa que se basa en la teoría cognitiva del Trastorno de pánico (Beck, Emery y Greenberg, 1985; Clark, 1986; Salkovskis, 1988) según la cual, la persona que sufre ataques de pánicorecurrentes lo hace debido a una tendencia a interpretar de forma errónea y catastrófica las sensaciones corporales que experimenta (ej. estoy teniendo un ataque cardíaco, no podré respirar y me moriré, me estoy volviendo loco, voy a perder el control, etc.). Estas interpretaciones erróneas dan lugar a un incremento de la ansiedad, lo cual a su vez incrementa las sensaciones y se produce un círculo vicioso que culmina en un Ataque de pánico. El programa de Terapia Cognitiva incluye varios componentes todos ellos pensados para ayudar a la persona a identificar y someter a prueba la adecuación de sus interpretaciones y para ayudarla a sustituir tales interpretaciones por otras más realistas. Por una parte, un componente educativo en el que se explica a la persona lo que ocurre en un Ataque de pánico. Por otra un importante componente cognitivo en el que se ayuda a la persona a identificar y retar las interpretaciones erróneas. El programa también incluye procedimientos conductuales como la inducción de las sensaciones temidas por medio de la realización de pequeños «experimentos» (ej. por medio de hiperventilación, o focalización de la atención, lectura de pares asociados amenazadores, etc.) para ayudar a mostrar al paciente posibles causas de las sensaciones y recomendaciones acerca de abandonar «conductas de seguridad» (ej. cómo beber un vaso de agua, o mover la cabeza con mucho cuidado y no bruscamente) para ayudar a la persona a poner a prueba sus predicciones negativas acerca de las consecuencias de los síntomas. Finalmente, una serie de tareas para casa en las que el paciente además de registrar diariamente los Ataques de pánico, los pensamientos negativos y las respuestas racionales, debe llevar a cabo una serie de ejercicios (ej. experimentos conductuales, entrenamiento en respiración lenta) que van cambiando dependiendo de la fase de la terapia en la que se encuentra (Clark et al. 1994).

Botella, C. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para el pánico. Psicothema, 3, 465-478.

Fobia específica

Numerosos estudios señalan que la terapia de elección es la exposición al estímulo fóbico. Las terapias cognitivo-conductuales son las que ofrecen resultados más satisfactorios, así como la terapia de exposición a través de realidad virtual. Los tratamientos farmacológicos no aportan efectos beneficiosos y no parece que una combinación entre los distintos tratamientos mejore significativamente los efectos de las terapias cognitivo-conductuales. Por lo tanto, la evidencia disponible indica que éstas son las terapias de elección para este trastorno.

Capafons, J. C. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para las fobias específicas. Psicothema, 3,447-452.



Fobia social

El tratamiento se compone de diversas técnicas que en suman consiguen la rehabilitación del sujeto y una mejora altamente significativa en su calidad de vida.

Psicoeducación: Consiste en la presentación de de la terapia y en la explicación de los conceptos que el paciente necesita conocer para la aplicación del resto de las técnicas incorporadas al tratamiento.

Reestructuración cognitiva: Se enseña al paciente cómo identificar, desafiar y combatir los pensamientos «erróneos» acerca de la situación social que se está analizando. Tratamos de encontrar formas alternativas y útiles de pensar acerca de lo que nos ocurre que nos conduzcan a emociones menos perturbadoras y nos facilite el afrontamiento de las situaciones.

Exposición: Esta es la técnica estrella del tratamiento. Las personas van exponiéndose gradualmente a las situaciones que temen y/o evitan. Esto se hace con la ayuda de las instrucciones y estrategias que proporciona el terapeuta en la sesión. En un principio parece algo horrible (“¡si es precisamente lo que me da miedo!”), pero si conociéramos a alguien que desea aprender a nadar pero que le tiene miedo al agua ¿qué le aconsejaríamos? Probablemente que se metiera en el agua: primero en una piscina donde no le cubra, luego acercándose más a la parte profunda utilizando un corcho o un salvavidas, después sin el corcho nadando pequeños tramos, y así hasta abandonar el corcho y poder nadar en el mar. La mejor forma de vencer un miedo es enfrentándose a él. La exposición “en vivo” consiste en ir abordando de manera gradual y progresiva las situaciones que producen miedo y ansiedad, permaneciendo en ellas hasta que el miedo o la ansiedad empiezan a perder intensidad.

Ensayos de conducta: Consisten en «representaciones» en las que los pacientes ensayan en la sesión algunas de las situaciones que les producen miedo o ansiedad y/o que tienden a evitar. Estos ensayos tratan de emular la realidad con el objeto de que el paciente pueda poner en práctica lo aprendido en ellos cuando se enfrente a las situaciones reales que teme.

Prevención de recaídas: Es el último componente del programa y consiste en repasar lo aprendido durante las sesiones y evaluar los cambios experimentados. También sirve para anticipar situaciones que pueden generar recaídas, revisando las estrategias de afrontamiento que se utilizarían para resolverlas.

Echeburúa, E. (1995). Evaluación y tratamiento de la fobia social. Barcelona: Martínez Roca


Trastorno obsesivo-compulsivo

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es uno de los trastornos de ansiedad de más difícil tratamiento. Desde sus inicios el estudio empírico de la eficacia de los tratamientos para el TOC se ha centrado en los procedimientos de exposición. La exposición con prevención de respuesta (EPR) ha demostrado ampliamente ser el tratamiento psicológico de elección para el TOC.

Vallejo, M. A. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno obsesivo compulsivo.Psicothema, 3, 419-427.






Trastorno por estrés pos traumático

En lo que se refiere a los tratamientos psicológicos, los estudios más rigurosos se han llevado a cabo en el contexto de los acercamientos cognitivo-conductuales. La evidencia empírica sugiere un mayor respaldo para la exposición prolongada (EP). También la reestructuración cognitiva y las técnicas para el manejo de la ansiedad dan lugar a efectos positivos a la hora de aliviar la sintomatología post-traumática. La investigación más reciente se dirige a la creación de programas de tratamiento que integran los distintos componentes mencionados. Se han utilizado diferentes tipos de fármacos para el tratamiento del TEPT. A pesar de los efectos beneficiosos que producen algunos de ellos para aliviar los diferentes síntomas, con frecuencia se han registrado efectos colaterales para casi todos ellos.

Baguena, M. J. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para el estrés post-traumático. Psicothema, 3, 477-492.


Trastorno por ansiedad generalizada

Existe una importante convergencia en señalar que con las terapias cognitivo-conductuales se alcanzan los resultados más satisfactorios, especialmente reduciendo abandonos y manteniendo los efectos a medio plazo. Las terapias de conducta son también útiles, pero en menor grado, aunque superiores a los tratamientos farmacológicos, cuyos efectos beneficiosos lo son sólo a corto plazo y acompañados de efectos secundarios. No parece que una combinación entre los distintos tratamientos mejore significativamente los efectos de las terapias cognitivo-conductuales. Por lo tanto, la evidencia científica disponible indica que éstas son las terapias de elección para este trastorno.

Capafons, A. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la ansiedad generalizada. Psicothema, 3,442-446.
Pérez, M. y García, J. M. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la Depresión. Psicothema, 3, 493-510