martes, 7 de octubre de 2014

Tratamiento de los Trastornos de la alimentación en la edad adulta











La elección del tratamiento, una vez diagnosticado el trastorno de alimentación, va a depender de las características personales, su gravedad, y el tipo de enfermedad que padece. La intervención se va llevar a cabo en tres niveles: psicológico, médico y familiar, siendo algunos de los objetivos, los siguientes:

A nivel psicológico: crear una buena relación terapéutica con el/la paciente para su cooperación, modificación de actitudes hacia la apariencia corporal, comida y peso, mejorar su autoestima para aumentar la seguridad en sí misma.

A nivel médico: establecimiento de hábitos de comida y peso saludables, desaparición de los episodios de bulimia.

A nivel familiar: información y modificación de las relaciones familiares.









Anorexia nerviosa

Históricamente, la AN ha sido tratada en dos fases: la primera en régimen de ingreso hospitalario para restaurar la pérdida de peso y normalizar la alimentación; la segunda, en régimen ambulatorio para facilitar el mantenimiento de la ganancia de peso, prevenir las recaídas y mejorar los síntomas psicológicos asociados. En la década de los 70 aparecieron los primeros estudios que, realizados con diseños de caso único, mostraban la eficacia de la terapia conductual para la recuperación de peso en pacientes hospitalizadas, mediante el empleo de refuerzo positivo y negativo contingente con la ganancia de peso. En estos trabajos no se contemplaba la intervención sobre otros aspectos del trastorno distintos de la pérdida de peso. En 1972, Stunkard propone la terapia de conducta como una nueva forma de tratamiento para la AN, indicando que ésta era superior a los tratamientos que se empleaban hasta entonces, la intubación y dosis elevadas de clorpromacine. El desarrollo de la terapia cognitivo-conductual en los años 80 alcanzó al tratamiento de la anorexia nerviosa. Los importantes trabajos de Garner y Bemis (1982; 1985) sobre la aplicación de la terapia cognitiva para la depresión de Beck a la anorexia nerviosa, produjo un salto cualitativo en el abordaje de este trastorno. A partir de ese momento se incorporó la reestructuración cognitiva para el cambio de pensamientos y actitudes relacionadas con la preocupación por la comida, el peso y la silueta.

El desarrollo de los trabajos de Minuchin a finales de los 70 (Minuchin, Rosman y Baker, 1978) propició que durante la década de los 80 se aplicaran programas de tratamiento basados en intervenciones familiares bajo el supuesto de que las familias con un miembro afectado de AN mantienen relaciones estrechas e implicaciones interpersonales excesivas, siendo muy sobreprotectoras y rígidas y teniendo dificultades para la resolución de conflictos. A partir de dichos supuestos se desarrollaron programas de intervención muy directivos destinados a modificar las interacciones familiares desadaptativas por otras más adaptativas y proporcionando frecuentemente pautas de conducta semejantes a las de la terapia conductual. Aunque dicho tipo de programas constituyeron un boom durante los años 80 e incluso los 90 no existen estudios controlados que hayan podido mostrar la eficacia de las intervenciones familiares, si bien parece de sentido común la intervención sobre las familias, entre otras cosas para dotarlas de habilidades para acompañar al familiar afectado.

Los tratamientos farmacológicos han ido dirigidos a incrementar el apetito, disminuir los síntomas obsesivo-compulsivos, mejorar el estado de ánimo, disminuir los pensamientos relacionados con el peso y la figura, etcétera. Los resultados de la mayoría de investigaciones realizadas con medicación no han podido mostrar la eficacia de los distintos fármacos empleados en la disminución de los síntomas señalados (Peterson y Mitchell, 1999). En los últimos años se está probando con relativo éxito el empleo de fluoxetina para mejorar el estado de ánimo de las anoréxicas y prevenir las recaídas. La combinación de la medicación con la terapia cognitivo-conductual parece ofrecer resultados esperanzadores.









Bulimia nerviosa

A lo largo de los últimos 15 años la terapéutica aplicada a la BN ha sido amplia y variada, incluyendo tanto terapias psicológicas como: terapia conducta, exposición con prevención de respuesta, terapia cognitivo-conductual, terapia de reducción de estrés, terapia psicodinámica, terapia focal breve, psicoterapia no-directiva, terapia familiar sistémica, terapia psicoeducativa y terapia interpersonal; y terapias psicofarmacológicas como la administración de antidepresivos tricíclicos o IMAOs. De todos los tipos de tratamiento señalados, la investigación realizada a lo largo de estos años apunta que la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia interpersonal (TIP) y la terapia psicofarmacológica son las que, hasta el momento, han mostrado mayor eficacia en el tratamiento de la bulimia nerviosa.
El procedimiento terapéutico más empleado para el tratamiento de la BN es el programa cognitivo-conductual derivado del trabajo pionero de Fairburn en 1981 y de los primeros manuales publicados por el mismo autor (Fairburn, 1985), en los que se presentaban las directrices de tratamiento de la BN. Este programa de tratamiento ha sido aplicado tanto de forma individual como grupal. Asimismo, distintos grupos de investigadores han añadido a este programa básico distintos procedimientos como, por ejemplo, relajación o exposición más prevención de respuesta. A diferencia de la TCC que se centra directamente en los síntomas relacionados con el trastorno alimentario (atracones, purgas, actitudes y preocupaciones por el peso y la figura), la terapia interpersonal (TIP) originariamente desarrollada para la depresión (Pérez Álvarez & García Montes, 2001) parte del supuesto de que las personas que desarrollan BN tienen problemas interpersonales de los que no son conscientes, los cuales les generan estrés personal que provocan sentimientos de ansiedad y de depresión que desencadenan los episodios de atracones y pérdida de control sobre la comida. Entre los problemas interpersonales se encuentran la evitación de conflictos, dificultades con el análisis de sus expectativas, dificultades frente a sus necesidades de dependencia-independencia y déficits para resolver problemas sociales. Además, en el marco de la TIP no se sigue una aproximación sistemática para cambiar los pensamientos y creencias problemáticas, no se prescriben tareas para casa, ni se realizan ensayos de nuevas habilidades.











Trastorno por atracón

A principios de la década de los 90 se empieza a prestar mayor atención a estos sujetos empleando bien las estrategias conductuales que se estaban aplicando para el tratamiento de la obesidad, o bien los procedimientos cognitvo-conductuales que se utilizaban en el ámbito de la bulimia nerviosa. Además de la terapia conductual para perder peso y de la terapia cognitivoconductual, también se ha aplicado la terapia cognitivo-conductual autoaplicada, la terapia interpersonal en grupo y la terapia farmacológica (medicación antidepresiva y/o supresores de apetito).

Con relación a los programas cognitivo-conductuales, los primeros estudios sistemáticos realizados han aplicado una adaptación de los programas que ya se venían administrando a las pacientes con bulimia nerviosa, siguiendo básicamente la propuesta de Fairburn, Marcus y Wilson (1993) y Wilson y Fairburn (1993). Las diferencias más notables corresponden a la adaptación de los objetivos del tratamiento a las características de este tipo de pacientes. Aunque el principal objetivo de tratamiento ha sido el cambio de hábitos alimentarios para conseguir la reducción de los atracones, también ha sido necesario prestar atención al requerimiento del paciente para perder peso. Resultados de los estudios pioneros muestran que la incorporación de estrategias conductuales para perder peso, en las que se aconseja reducciones calóricas moderadas o graves y el incremento de la actividad física, disminuye la frecuencia de los atracones de forma rápida y mejora el malestar psicológico de los sujetos, alcanzando resultados que se mantienen en el seguimiento (Wilfley y Cohen, 1997).

La terapia interpersonal (TIP) ha sido la segunda forma de terapia empleada con los pacientes con TA. En su adaptación a pacientes con TA, la terapia interpersonal consta de tres estadios. En el primero se explica el punto de partida que rige esta terapia, a saber, que los estados emocionales negativos consecuencia de problemas interpersonales son los que activan los atracones; a continuación, se identifican las dificultades interpersonales implicadas en el desarrollo y mantenimiento del trastorno alimentario. En el segundo estadio se establece un contrato por el que se asume que el centro de atención de la terapia serán los problemas identificados y que se trabajará sobre ellos, clarificando y cambiando dichos problemas. En el tercero se evalúan los progresos realizados hasta ese momento y se tratan los problemas que pueden aparecer con la finalización de la terapia (Saldaña, 1998). Por último, durante esta última década han aparecido los primeros estudios en los que se ha empleado medicación con pacientes con TA. Aprovechando el conocimiento disponible sobre los efectos de la medicación antidepresiva en el tratamiento de pacientes bulímicas, se han realizado una serie de estudios para verificar qué efectos produce dicha medicación sobre el peso, la ingesta compulsiva y la patología asociada en pacientes con TA; los resultados que se han obtenido han sido esperanzadores.

Saldaña, C. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la ansiedad generalizada. Psicothema, 3, 381-392